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卷四 辨阳明病脉证并治全篇（第4页）

阳明发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

【注】阳明病，不大便，发热汗多不止者，虽无内实，亦当急下之。盖因阳气大蒸于内，恐致阴液暴亡于外，故以全津液为急务也，宜大承气汤下之。

【集注】喻昌曰∶汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势，蒸蒸腾达于外，更无他法以止其汗，惟有急下一法，引热势从大肠而出，庶津液不致尽越于外耳。

程应旄曰∶此等之下，皆为救阴而设，不在夺实。夺实之下可缓，救阴之下不可缓。

沈明宗曰∶阳明里实，以潮热微汗为正。兹见发热汗多，乃里热炽盛之极，蒸腾胃中津液，尽越于外，非亟夺其邪以救津液不可，故宜大承气汤急下也。

x大承气汤方x

大黄（酒洗，四两）浓朴（炙，去皮，半斤）枳实（炙，五枚）芒硝（三合）上四味，以水一斗，先煮二物，取五升去滓，纳大黄更煮；取二升去滓，纳芒硝，更上微火一两沸。分温再服，得下，余勿服。

【方解】诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急胀，故用浓朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。

【集解】柯琴曰∶诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也，故攻积之剂，必用气分之药，因以承气名汤。方分大小有二义焉。浓朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍浓朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令大泻下也，因名曰大；味寡性缓，制小其服，欲微和胃气也，因名曰小。且煎法更有妙义，大承气用水一斗煮朴、枳，取五升去滓，纳大黄，再煮取二升，纳芒硝，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气纯而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。若小承气，以三味同煎，不分次第，同一大黄而煎法不同，此可见仲景微和之意也。

程知曰∶调胃承气，大黄用酒浸；大承气，大黄用酒洗，皆为芒硝之咸寒而以酒制之。若小承气，不用芒硝，则亦不事酒浸洗矣。

阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻，腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

【注】阳明病，下之后，心中懊而烦者，若腹大满，不大便，小便数，知胃中未尽之燥屎复硬也，乃可攻之。若腹微满，不可攻也。误攻必变胀满不能食，饮水则哕等，逆矣。若果有燥屎，宜下者，以大承气汤下之。

【集注】方有执曰∶可攻以上，以转矢气言。懊，悔痛恨之意。盖药力不足以胜病，燥硬欲行而不能，故曰∶可攻。言当更服汤以促之也。腹微满以下，以不转矢气言。

头硬后溏里热轻也，故曰∶不可攻之。言当止汤勿服也。

程知曰∶言有燥屎，即可大攻下也。下后心中懊而烦者，虚烦也，当与栀子豉汤。

若胃有燥屎，则非虚烦，故可攻。腹不甚满，则无必攻之法，有燥屎则非先硬后溏者也，故可攻。又曰∶便硬与燥屎不同。便硬者，大便实满而硬；燥屎者，胃中宿食，因胃热而结为燥丸之屎也。故便硬，犹有用小承气者；若燥屎，则无不用芒硝之咸寒也。

程应旄曰∶未句乃申可攻句，以决治法。

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升，若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

【注】得病二三日，无太阳、少阳证，烦躁心下硬，至四五日，不大便，若脉大，属正阳阳明，胃实之证也，下之无疑。今脉弱，虽胃和能食，不可轻下，只可与小承气汤，少少与而微和之，令其小安。次日仍不大便，继与小承气汤促之。若六七日竟不大便而小便少者，即不能食，亦属胃中尚未干燥，屎未定硬，如大攻之，初见硬复必溏也。须待小便利，知屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

【集注】方有执曰∶太阳不言药，以有桂枝、麻黄之同也；少阳言药，以专主柴胡也。

凡以此为文者，皆互发也。以无太、少二经证，故知此属阳明，以脉弱，故宜微和，至六日以下，乃历叙可攻、不可攻之节度也。

程应旄曰∶能食以结在肠间，而胃火自盛也。先以小承气汤少少与之，和胃中之火，令少安后，以前药增至一升，去肠中之结。既用小承气矣，而又减去分数，接续投之，以脉弱之胃，其禀素虚，而为日又未久也。

张璐曰∶此段之能食、不能食，全与辨风寒强弱无涉。言能食者，不可以为胃强而轻下；不能食者，不可以为胃中有燥屎而轻下也。

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

【注】阳明病脉迟，虽汗出不恶寒，外证欲解而脉不实，尚未可攻也。若其人身重，热困于体也；短气而喘，热壅于上也；腹满潮热，热聚于中也，手足然汗出，大便已硬，热结于下也，斯为外邪已解，内实已成，始可攻之，主以大承气汤可也。若汗出，微发热恶寒者，则外犹未解也，其热不潮者，里犹未实也，不可与承气汤。即有里急、腹大满、不通等证，亦只宜与小承气汤微和胃气，勿令大泄下，盖以脉迟故也。

【集注】方有执曰∶潮热，阳明旺于申酉戌，故热作于此时，如潮之有信也。手足然而汗出者，脾主四肢而胃为之合，胃中燥实而蒸蒸腾达于四肢，故曰∶大便已硬也。

林澜曰∶此节辨脉迟内结之，或宜大承气攻之，或但可以小承气微和之也。阳明病脉迟证，兼汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，似属可攻。然必有潮热者，为外证已解，里证已具，手足然汗出者，为大便已硬，主以大承气汤攻之奚疑！若汗出虽多，犹见发热恶寒，则表尚在也，其热不潮，汗亦非手足然之汗，安可与承气以攻之乎！即腹大满不通，亦只可与小承气微和，勿令大泄下。此何以故？脉迟便非必下之脉，虽内结亦岂大承气所宜哉！

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

【注】阳明病，潮热大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之也。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢秽气，则为有燥屎，乃可攻之。

若不转矢秽气，此但初头硬后必溏，是尚未成硬也，不可攻之，攻之必寒气乘虚上逆，胀满不能食也。欲饮水者，得水则哕，亦由虚寒之气上逆，不能化水而下输也。若其后所发潮热不退，必是大便再硬，但已经下后，所硬者无多，只以小承气汤和之可也。故凡服承气汤不转矢气者，慎不可攻也。此盖仲景戒人不可轻下之意。

【集注】方有执曰∶此以潮热、转矢气次第而详言之，以决当下之候也。转矢气，反屁出也。胀满，药寒之过也。哕，亦寒伤胃也。复硬而少者，重下故也。末句重致叮咛之意。

喻昌曰∶若腹中气仍不转，则不但用大承气大差，即小承气亦差矣。

程知曰∶上条曰∶外欲解，可攻里；曰∶外未解，未可与承气；曰∶可与小承气，微和胃气，勿令大泄下。此条曰∶可与；曰∶不可与；曰∶乃可攻之，不可攻之；曰∶少与小承气；曰∶以小承气和之，慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足然汗出，大便燥硬者，始主之以大承气，若小承气，犹是微和胃气之法也。

汪琥曰∶转矢气，则知其人大便已硬，肠胃中燥热之甚，故其气不外宣，时转而下；不转矢气，则肠胃中虽有热，而渗孔未至于燥，此但初头硬，后必溏也。

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

【注】阳明病，谵语，潮热，脉滑而疾者，是可攻之证脉也。然无然之汗出，与小便数、大便硬燥实等证，则不可骤然攻之，宜先与小承气汤一升试之。若腹中转矢秽气，则知肠中燥屎已硬，以药少未能遽下，所转下者，但屎之气耳！可更服一升促之，自可下也。若不转矢气，则勿更与服，俟明日仍不大便，诊其脉仍滑疾，则更服之。今脉反见微涩，则是里虚无气，不能承送，故为难治，所以不可更与承气汤也。

【集注】方有执曰∶滑以候食，故为大便硬之诊。疾者，属里热也。微者，阳气不充，无以营运。涩者，阴血不足，无以润送。故曰∶阳微不可下，无血不可下。此之谓也。