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卷四 辨阳明病脉证并治全篇（第6页）

病患不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

【注】病患不大便五六日，绕脐痛者，是肠胃中燥屎结无去路，故绕脐痛也。烦躁发作有时者，是燥屎秽热上攻则烦躁，不攻则不烦躁，故发作有时也。不须以小承气汤试之，直以大承气汤下其燥屎，大便利自可愈也。

【集注】方有执曰∶病患，谓凡有病之人。而证犯如此者，则皆当如此治之。此示人辨凡百胃实之大旨也。

程应旄曰∶攻法，必待有燥屎，方不为误攻。所以验燥屎之法，不可不备，无恃转矢气之一端也。病患虽不大便五六日，屎之燥与不燥未可知也。但绕脐痛，则知肠胃干，屎无去路，滞涩在一处而作痛；烦躁发作有时者，因屎气攻动，则烦躁发作；又有时伏而不动，亦不烦躁，而有绕脐痛者，断其不大盒饭无差矣。何大承气汤之不可攻耶！

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

【注】此承上条以明其治也。下之未尽，仍当下之，乃大下之后，六七日后不大便。烦亦不解，腹仍满痛者，此有燥屎下之未尽也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤复下之自愈也。

阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

【注】阳明经病下之，身热未除，手足温，不结胸者，是所陷之邪浅也。心中懊，饥不能食，但头汗出者，是阳邪蒸郁于胸膈间也。宜栀子豉汤涌其热也。

【集注】程知曰∶其外有热者，经邪未解也；手足温者，热入未深也。

程应旄曰∶懊扰胃，故饥不能食。热郁气蒸，故但头汗出。

魏荔彤曰∶表邪未全入里，乃即以为胃实而遽下之，则其外仍有热，究不能随下药而**涤也。于是虽热而不潮，手足虽温而无然之汗出，则是在表者，仍在表而下之，徒伤其里耳！即不至于全在太阳者，误下成结胸，而心下懊，饥不能食，但头汗出，其阳明蒸蒸之热，为阴寒之药所郁，俱凝塞于胸膈之上，其证已昭然矣。但病仍带表，既不可再下，且已入里，又不可复发汗，惟有主以栀子豉汤，仍从太阳治也。

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

【注】伤寒三阳多有呕证，以其风寒之表未除，胸中阳气为寒所郁，故皆不可攻下也。

其干呕而恶寒发热者，属太阳也；喜呕而寒热往来者，属少阳也。今虽只有恶热、不恶寒、大便硬之阳明证，而呕多亦不可攻之，其气逆在上而未敛，为实也。

【集注】沈明宗曰∶恶寒发热之呕属太阳，寒热往来之呕属少阳，但恶热不恶寒之呕属阳明。然呕多则气已上逆，邪气偏侵上脘，或带少阳，故虽有阳明证，慎不可攻也。

阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。

【注】阳明，谓阳明里证。中风，谓太阳表证也。口苦咽干，少阳热证也。腹满，阳明热证也。微喘，发热恶寒，太阳伤寒证也。脉浮而紧，伤寒脉也。此为风寒兼伤表里同病之证，当审表里施治。太阳、阳明病多，则以桂枝加大黄汤两解之；少阳、阳明病多，则以大柴胡汤和而下之。若惟从里治，而遽以腹满一证，为热入阳明而下之，则表邪乘虚复陷，故腹更满也；里热愈竭其液，故小便难也。

【集注】程知曰∶此言阳明兼有太阳、少阳表邪，即不可攻也。阳明中风，热邪也。腹满而喘，热入里矣。然喘而微，则未全入里也。发热恶寒，脉浮而紧，皆太阳未除之证，口苦咽干，为有少阳之半表半里，若误下之，则表邪乘虚内陷，而腹益满矣。兼以重亡津液，故小便难也。

程应旄曰∶此条与太阳大青龙证同。太阳以风寒持其营卫，故有烦躁证而无腹满证；此以风寒持住阳明，故有腹满证而无烦躁证。然口苦、咽干，实与烦躁同其机兆也。

若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

【注】此承前条互发其义，以明其治也。前条表证居多，戒不可误下；此条表里混淆，脉证错杂，不但不可误下，亦不可误汗也。若以脉浮而紧，误发其汗，则夺液伤阴；或加烧针，必益助阳邪，故谵语烦躁，怵惕愦乱不眠也；或以证之腹满、恶热而误下之，则胃中空虚，客气邪热，扰动胸膈，心中懊，舌上生苔，是皆误下之过，宜以栀子豉汤一涌而可安也。若脉浮不紧，证无懊，惟发热，渴欲饮水，口干舌燥者，为太阳表邪已衰，阳明燥热正甚，宜白虎加人参汤，滋液以生津。若发热渴欲饮水，小便不利者，是阳明饮热并盛，宜猪苓汤利水以滋干。然阳明病，法当多汗，因汗出多，致小便少而渴者，不可与猪苓汤。盖以汗多胃燥，无水不能下行，乃水涸之小便少，非水蓄之小便不利也，恐猪苓汤更利其小便，则益竭津液而助燥矣。

【按】太阳病，烦热无汗而渴，小便利者，大青龙汤证也；小便不利者，小青龙汤去半夏加花粉、茯苓证也。太阳病，烦热有汗而渴，小便利者，桂枝合白虎汤证也；小便不利者，五苓散证。阳明病，烦热无汗而渴，小便利者，宜葛根汤加石膏主之；小便不利者，以五苓散加石膏、寒水石、滑石主之。阳明病，烦热有汗而渴，小便利者，宜白虎汤；小便不利者，以猪苓汤。少阳病寒热无汗而渴，小便利者，当以小柴胡汤去半夏加花粉；小便不利者，当以小柴胡汤加茯苓。太阴无渴。少阴阳邪，烦呕小便赤而渴者，以猪苓汤；少阴阴邪下利，小便白而渴者，以真武汤。厥阴阳邪消渴者，白虎加人参汤；厥阴阴邪，转属阳明，渴欲饮水者，少少与之则愈。证既不同，法亦各异，当详审而明辨之。

【集注】喻昌曰∶发热以上与前条同，而汗出，不恶寒，反恶热，身重，四者皆阳明之见证，所以汗、下、烧针俱不可用。舌上苔，则膈热甚，故涌以栀子豉而彻去其膈热，斯治太阳而无碍阳明矣。若前证更加口干舌燥，则宜用白虎汤以解热生津；更加小便不利，则宜以猪苓汤，以导热滋干也。其汗多而渴，不可与猪苓汤者，以热邪传入阳明，必先耗其津液；加以汗多复夺之于外，又利小便更夺之于下，则津液有立亡之患，故示戒也。

x猪苓汤方x

猪苓（去皮）茯苓阿胶泽泻滑石（碎，各一两）上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。

【集解】赵羽皇曰∶仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热。然其旨全在益阴，不专利水。盖伤寒表虚，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴，与胃家之津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，则津液反致耗竭。方中阿胶质膏，养阴而滋燥；滑石性滑，去热而利水；佐以二苓之渗泻，既疏浊热而不留其壅瘀，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善剂也。故利水之法，于太阳用五苓者，以太阳职司寒水，故加桂以温之，是暖肾以行水也；于阳明、少阴用猪苓者，以二经两关津液，特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以行有形也。利水虽同，寒温迥别，惟明者知之。

脉浮而大，心下反硬，有热。属脏者攻之，不令发汗；属腑者不令溲数。溲数则大便硬，汗多则热愈，汗少则便难，脉迟尚未可攻。

【注】属脏，谓属里也；属腑，谓属表也。溲，谓小便也。脉浮而大，太阳、阳明脉也。

浮属表，大属里，今太阳脉浮之表未解，而心下反硬，阳明之里又急，权乎汗、下可也。

设里有热实，攻之无疑，不须先汗以解外也。如无热实，而有脉浮之表，不但不令攻之，即小便不利，亦不令利小便，仍当解外也。盖恐溲数汗多，亡其津液，致大便硬，则热愈实也。若汗少脉迟，即有便硬，里尚未实，亦未可攻也。

【集注】王肯堂曰∶论言脉浮大，反发汗反下之为逆。此以心下硬有热，知传邪入里，故舍脉而从证也。大便则许攻之，小便则不许利何也？曰∶攻大便则内热除，利小便则津液伤也。

林澜曰∶心下硬与腹硬满不同。腹硬邪已结聚成实，此但在心下，自与非下不可者异矣。腑与脏对举而言，见一为入里，一犹属表之义也。

阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疽。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

【注】阳明病不更衣，已食如饥，食辄腹满脉数者，则为胃热，可下证也。今脉迟，迟为中寒，中寒不能化谷，所以虽饥欲食，食难用饱，饱则烦闷，是健运失度也。清者阻于上升，故头眩，浊者阻于下降，故小便难。食郁湿瘀，此欲作谷疽之征，非阳明热湿，腹满发黄者比。虽下之腹满暂减，顷复如故，所以然者，脉迟中寒故也。

【集注】方有执曰∶迟为寒不化谷，故食难用饱。湿郁而蒸，气逆而不下行，故微烦头眩，小便难也，疽黄病也。谷疽，水谷之湿蒸发而身黄也。

程应旄曰∶热蓄成黄之腹满，下之可去。此则谷气不得宣泄，属胃气虚寒使然，下之益虚其虚矣。故腹满如故。

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。