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穴位针感的形成（第1页）

穴位针感的形成

（一）感受器电位及穴位针感

1．感受器电位各种感受器在功能上的一个共同特点是，能把作用于它们的各种形式的刺激能量最后转换为传入神经的上动作电位（atial），这种能量转换称为感受器的换能作用。因此可以把感受器看成生物换能器。在换能过程中，一般不是直接把刺激能量转变为神经冲动，而是先在感受器细胞内或感觉神经末梢引起相应的电位变化，前者称为感受器电位，后者称为发生器电位（geential）。对于神经末梢感受器来说，发生器电位就是感受器电位。外来刺激作用于感受器细胞后，主要是通过具有特异感受结构的通道蛋白质或膜的特异受体把外界刺激转换成跨膜电信号，由此将不同能量形式的外界刺激转换成跨膜电位变化。换能机制中另一假说是某些感受器具有化学敏感性。伤害性刺激使受损伤的组织释放某些化学物质，通过直接和间接作用，激活不同的受体，使感受器去极化，产生传入冲动。这些化学物质包括：①从损伤细胞中溢出的k+、h+、组织胺、ach、5-ht和atp、缓激肽、前列腺素等；②由感受器本身释放的肽类物质如p物质等，它们进入组织液中刺激肥大细胞释放组织胺，后者进一步增强感受器的活力。

感受器把外界刺激转换成神经动作电位时，不仅仅是发生了能量形式的转换，更重要的是把刺激所包含的环境变化的信息也转移到了动作电位的序列之中，这就是感受器的编码（g）功能。正如电报在发报以前，要将待传送的信息转换成某种电码序列一样，由任何传入神经传向中枢的信号只能是动作电位，而大脑皮层产生感觉的直接依椐只能是经过编码的神经电信号，外界信息就包含在这些动作电位的组合和序列中。在某一感受系统内，刺激的强度不是由动作电位大小和波形来编码，而是由传入神经纤维上动作电位的频率来决定。也就是说不同强度的刺激是以不同频率的电信号来编码和传送的。

2．穴位针感的形成针感指的是针刺入人体腧穴后，受试者所产生的酸、麻、胀、重、痛、凉、热、蚁走感和触电感等感觉，以及施术者手下的沉紧感。研究认为针感的形成主要是针刺直接刺中了穴位感受装置中的小神经束、神经干（支）、游离神经末梢、某些包囊感受器、血管壁上的神经装置等，引起感受器的兴奋，后者将针刺刺激转换成相应的神经冲动，即针刺信号，该信号沿一定的外周和中枢路径逐步传入到脑的高级部位，最后导致针感的形成。以下实验可证明针感的形成过程。

（二）穴位针感的传导通路

针刺穴位由针感点各种感受装置产生的兴奋通过什么途径传入中枢？这些神经冲动在中枢各级水平中怎样传递、怎样互相联系并相互作用？中枢作用后产生的调整信息又通过什么途径作用于效应器官等一系列问题的阐明，对于穴位脏腑相关规律和联系途径的研究有重要意义；对于针刺作用原理的研究也有很大的价值。近年来在这方面所做的研究工作很多，概括起来主要有以下几点。

1．针刺效应的外周传入通路和传入神经纤维类别根据穴位感受装置的形态学研究，多数学者认为穴位针刺效应的主要传入通路（afferentroute）是支配穴位的的躯体感觉神经，还可能有部分交感神经的传入成分也参与了冲动的传递。

（1）外周传入通路：有人曾在人体用分别封闭皮神经和肌神经的方法证明，合谷穴针刺镇痛效应的传入路径是深部的躯体神经，因为仅封闭皮神经对该效应影响不大，但封闭深部肌神经后该效应消失。还有人证明针刺大鼠“合谷”穴的镇痛效应只在桡神经完整的情况下出现。用交叉灌流、血管架桥、神经切断等多种方法证明，足三里穴的传入通路，主要是支配该穴区的腓神经，因为切断此神经后，其在兔身上的针刺镇痛效应消失，但其它各组处理后变化不显著。针刺“内关”穴的镇痛和升压效应，在切断支配此穴的正中神经后即消失；针刺“人中”的抗休克或升压效应，在切断眶下神经后不再出现；在人体针刺出现针感时，即可在支配有关穴位的神经纤维上，记录到相应的放电反应。以上大量事实均证明，躯体神经的感觉纤维是针刺效应的传入通路。但是在前述足三里针刺引起肠运动变化的效应中，有人发现股动脉壁的交感神经纤维也可做为该效应的传入途径之一。例如有些刺络放血疗法的刺激冲动可能就是通过血管壁的交感神经传入中枢的。若再结合针感点下躯体神经通过血管旁或血管壁的植物神经丛形成汇合区的事实来看，交感神经的部分纤维参与针感传入冲动的传递也是很有可能的。

（2）传入神经类别：在分析针刺信号的传入神经纤维（nervefibrin）类别以前介绍一下有关神经纤维类别的生理知识。神经纤维一般可分为a，b和c类；a类纤维还可进一步分为α，β，γ和δ纤维。a类纤维是指脊神经中粗的、快速传导的、有髓鞘的纤维。b类纤维与最细的a类纤维的区别仅在于前者在受刺激后不显示有负后电位。c类纤维是非常细的无髓鞘神经纤维，其传导冲动的速度缓慢。另一种分类是根据传入纤维的粗细分为ⅰ，ⅱ，ⅲ，ⅳ类；分别相当于aα，aβ和γ，aδ，c类。

关于躯体神经中和针刺效应传入有关的神经纤维类别问题，看法尚不一致。目前倾向认为针感和镇痛信号主要是由中等粗细的ⅱ、ⅲ类纤维负责传递的。如在针刺内关穴的效应研究中发现，只要ⅱ类传入纤维足够兴奋时即可产生显著的效应。用循环阻断、普鲁卡因阻滞、阳极阻滞和神经刺激等多种手段对比了各类纤维在针刺足三里的镇痛效应中证明，针刺足三里镇痛的向心冲动主要是由腓神经中的ⅱ类纤维和部分ⅲ类纤维传入中枢的。采用背根分离神经细束并记录背根电位的方法，以及在人体上用止血带压迫、硬膜麻醉、腰麻和电生理等刺激和记录方法也证实，人体针感冲动和针刺镇痛冲动主要是由ⅱ、ⅲ类纤维负责传导的。以逐步增强的三角波电脉冲依次兴奋并阻滞足三里穴区腓深神经各类纤维，比较兴奋不同类别纤维对针刺镇痛影响，发现兴奋ⅰ、ⅱ类纤维时镇痛有效率为22。73%，仅兴奋ⅲ类纤维时有效率为79。62%，阻滞ⅰ、ⅱ、ⅲ类纤维，兴奋ⅳ类纤维时动物挣扎，呼吸明显变化。说明过强刺激达到ⅳ类纤维兴奋时，该刺激本身就会引起难忍的疼痛和明显的痛反应。但也有人认为针刺穴位可兴奋ⅳ类纤维，兴奋ⅰ、ⅱ类纤维时的镇痛优良率为54。5%；兴奋ⅰ、ⅱ、ⅲ类纤维时镇痛优良率提高为63%，若兴奋ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ类则效果更佳，优良率则为86%。对以上不同结果有待深入探讨。不过针刺兴奋何种纤维还与刺激方法、针刺刺激所涉及的神经结构和刺激强度有关。如实验研究证明，电针感以兴奋ⅱ和ⅲ类纤维为主，而手法运针针刺的酸、麻、胀、重感则主要由ⅲ和ⅳ类纤维传导。

2。穴位针感信号在中枢内的传导通路（transmitpathway）针感信号在中枢内的上行通路包括脊髓和脑内通路。

（1）脊髓上行通路：按照现代神经生理学的方法，躯体信号在脊髓内是沿两条途径上行入脑的，一条是背索通路（dorsalfuniculustract），另一条是脊髓丘脑通路（spinothalamctract）。

背索道路（见图2-2）：来自肌肉、肌腱、关节等处的大部分粗大有髓鞘纤维（主要是ⅱ类纤维），经由后根进入脊髓后，就在同侧后索上行至延髓下部，在薄束核和楔束核更换神经元，换元后的第二级神经元再发出纤维交叉到对侧，经内侧丘系抵达丘脑的后腹核以及相关的特异感觉接替核。这个上行系统又称为后索（脊髓部分）或内侧丘系（脑干部分）。这条通路主要参与躯体精辨感觉的形成。鉴于临**后索损害病例，如脊髓痨，病损部位以薄束为主，两下肢深感觉近乎消失，而浅感觉无明显障碍者，病损区的穴位针感无明显异常；实验性后索切断动物的针效也未见有明显影响，可以认为针刺信号主要不是沿这条通路传导的。但与对照区相比，针刺脊髓痨患者病变区穴位的得气不易持续，当停止运针时，针感和针下肌电迅速消失。这提示与精辨感觉有关的后索似乎同得气的维持有关。

脊髓丘脑通路（见图2-3）：大多数解剖学家把脊髓丘脑通路分成三条不同的束径：脊髓丘脑前束，脊髓丘脑侧束和脊髓网状束。传导触觉和痛觉、温度觉的纤维进入脊髓后在后角更换神经元，换元后的第二级神经元再发出纤维在中央管前交叉至对侧，在脊髓的前外侧14部分形成前外侧系的上行纤维，其中传导痛觉、温度觉的纤维走行于脊髓丘脑侧束，而传导触－压觉的纤维走行于脊髓丘脑前束，这些纤维中一部分抵达丘脑的特异感觉接替核，另一部分投射到丘脑的中线区和髓板内非特异感觉接替核。除了脊髓丘脑前束和脊髓丘脑侧束的纤维外，还有另外一些纤维也和这两条束的纤维一起，起源于脊髓的背角，但它们从不延伸到丘脑。这些纤维终止于延髓和中脑区域的网状结构中，因而构成了脊髓网状束。

脊髓空洞症的病损部位涉及脊髓前连合，侵犯经前连合交叉的痛温觉纤维，临床表现为节段性的痛温觉障碍。在这种患者身上针刺患区的穴位，针感和针下肌电活动明显减弱并和病变的严重程度平行。针刺痛温觉完全消失区的穴位无针感，但只要存在较轻微的痛觉，就有迟而轻的针感。脊髓肿瘤引起布郎塞卡氏（brawnsequard’s）综合征，由于脊丘束的损害，在病变水平以下病灶对侧出现浅感觉障碍，而由于脊髓后索的损害，在病变水平以下病灶同侧出现深感觉障碍，针刺这种患者病损水平以下躯体两侧穴位，痛温觉减退区的穴位针感远比锥体束受害与深感觉减退区的穴位针感迟钝，后者针感与病损水平以上躯体穴位针感大致相同，这提示针感冲动的脊髓通路与痛温觉传导径路有密切关系。

目前倾向认为，针刺穴位传入冲动，在脊髓内换元后其二级冲动主要经腹外侧索向高位中枢传递。与此有关的实验证据很多，如切断动物脊髓背索并不影响针刺效应，但是切断或损毁两侧腹外侧索后针刺镇痛效应或对内脏机能的调整效应消失。临**发现，脊髓空洞症病人，由于病变破坏了脊髓温觉传导束—腹外侧索的连结，针感和针效两者都明显消失，这也证明针感和镇痛效应的脊髓上行通路是腹外侧索。此外，进入脊髓后角针刺信号还可对前角或侧角神经元发生影响而发动躯体——内脏、或躯体——躯体反射，经交感纤维或γ-传出纤维分别对相同或相邻节段区域内的痛反应和内脏或活动进行调节、控制。总括上述事实，证明穴位针刺信号进入脊髓后作用于背角细胞，主要经腹外侧索向上级中枢传递。

（2）针感信号的脑内通路：针感信号经脊髓上行入脑后，只有经过丘脑换神经元上行到大脑皮层后才能最后形成针感，如丘脑感觉神经细胞的轴突与皮层联系中断时，则患者不能定出针感的位置。

3。针刺信号的外周传出通路（efferentroute）针刺穴位后，针刺信息由外周传入通路进入中枢有关各级脑部，经中枢整合调制后，通过传出途径对脏腑器官的活动和痛反应进行调节和控制，已有实验证明，针刺效应的外周传出途径与神经反射性通路和神经－体液途径有关。

（1）神经反射性通路：由外周传入神经通路传入的针刺信息，通过各级中枢作用后转换为传出神经冲动。其神经冲动沿脊髓背外侧索下行至有关节段，对脊髓背角、中间外侧角及前角神经元发生作用，作用后的神经冲动再沿相应的躯体运动神经或植物神经传至各自的效应器，引起其机能活动的各种变化。实验发现如针刺有关穴位，引起心率减慢，血压降低、胃肠运动和分泌机能增强等针刺效应的传出途径可能与迷走神经胆碱能纤维有关。针刺不同穴位产生心率加快、血压升高、胃肠运动及分泌机能减弱等针刺效应的传出途径，可能与交感神经有关。

（2）神经—体液通路：在针刺效应的传出途径中，除神经机制之外，还有体液因素的参与，即神经—体液途径。其环节主要是经过神经反射性通路引起内分泌腺功能的变化，由此产生的激素等物质经血液循环到达全身各部，对相应的脏器和组织发生影响。如针刺有关穴位可引起白细胞总数增加，机体免疫机能提高等效应，而切除肾上腺、脑垂体后，可明显影响针刺效应，此类反应大都范围广泛、缓慢、持久。针刺对机体各组织器官的调整作用大多与调节多种内分泌腺的分泌功能相关。

（3）脊髓γ-传出系统：这一系统随躯体神经到达相应支配区穴位下的肌梭，引起梭内肌的收缩和肌电发放，以及局部的肌紧张。